Gut zu Wissen

Die Krankenversicherungen gewähren häusliche Krankenpflege in Form von Ambulanter Pflege, wenn dadurch ein Krankenhausaufenthalt vermieden bzw. verkürzt oder die ärztliche Behandlung gesichert werden kann.

Häusliche Pflegehilfe als Leistung der Pflegeversicherung erhalten Pflegebedürftige, die vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen in ein Pflegegrad eingruppiert wurden.

Hilfsbedürftige, die keinen Anspruch auf die genannten Leistungen haben, können Hauspflege als Sozialhilfeleistung beanspruchen, wenn Einkommen und Vermögen des Antragstellers die im Bundessozialhilfegesetz genannten Grenzen nicht übersteigen.


Pflegekasseleistung


Wie wird die Pflegebedürftigkeit betrachtet?

Für die Feststellung des Pflegegrades ist entscheidend, wie selbstständig eine Person im Alltag und bei der Lebensbewältigung ist bzw. inwieweit Abhängigkeit von der Unterstützung durch andere besteht. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff bezieht körperliche, psychische und geistige Funktionen ein.

Im Mittelpunkt steht die Frage: Wie selbstständig ist der Mensch bei der Bewältigung seines Alltags? Was kann er alleine und wobei ist er auf die Unterstützung durch andere Personen angewiesen? Dazu werden seine Fähigkeiten umfassend in allen Lebensbereichen betrachtet.


Die Selbständigkeit und Fähigkeiten werden in folgenden Bereichen bewertet:

1. Mobilität:

Hier geht es um Ihre Beweglichkeit. Wie selbstständig können Sie aus dem Bett bzw. von einem Stuhl aufstehen, Treppen steigen oder sich in Ihrer Wohnung bewegen?

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten:

Dieses Modul berücksichtigt die Bereiche Verstehen und Reden. Wie gut können Sie sich orientieren, Dinge merken oder Risiken und Gefahren erkennen?

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:

Der MDK-Gutachter macht sich ein Bild davon, inwieweit Sie Ihr Verhalten und Handeln aktiv steuern können. Er fragt danach, ob Sie nachts häufig unruhig sind, sich anderen gegenüber aggressiv verhalten oder sich selbst Schaden zufügen.

4. Selbstversorgung:

Bei der Selbstversorgung geht es um wichtige Handlungen im Alltag. Wie selbstständig können Sie sich waschen, essen und anziehen?

5. Umgang mit krankheits-/ therapiebedingten Anforderungen:

Der Gutachter möchte wissen, wie selbstständig Sie die Krankheit und die damit einhergehende Therapie bewältigen können und ob Sie dabei aufgrund körperlicher oder geistiger Einschränkungen Unterstützung benötigen. Können Sie Ihre Medikamente selbstständig einnehmen? Brauchen Sie Hilfe beim Verbandswechsel oder der Blutzuckermessung?

6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte:

In Bezug auf die Gestaltung Ihres Alltaglebens geht es darum, wie selbstständig Sie Ihren Tagesablauf gestalten können und ob Sie dabei aufgrund körperlicher oder geistiger Einschränkungen Unterstützung benötigen. Können Sie für sich geeignete Beschäftigungen auswählen und auch praktisch durchführen? Können Sie über den Tag hinaus planen und soziale Kontakte aufrechterhalten?

Die Module 1 bis 6 entscheiden über die Zuordnung zu einem Pflegegrad.


Wie wird der Pflegegrad bestimmt?

Die Gutachter nehmen auf, wie selbstständig die Person in den sechs verschiedenen Bereichen ist und inwieweit sie abhängig ist von der Unterstützung anderer. Die Ergebnisse der einzelnen Bereiche werden dann gemäß den gesetzlichen Vorgaben unterschiedlich gewichtet. Daraus ergibt sich eine Gesamtbewertung. Auf dieser Basis erfolgt die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade.

10% Mobilität

15% Kognitive und kommunikative Fähigkeiten/Verhaltensweisen und deren Problemlagen

40% Selbstversorgung (Körperpflege, Ernährung etc.)

20% Umgang mit krankheitspezifischen/therapiebedingten Anforderungen

15% Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte


Wann liegt Pflegebedürftigkeit vor und wie viele Pflegegrade gibt es?

Es werden nur Einschränkungen der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten bewertet, die voraussichtlich für mindestens sechs Monate anhalten. Vorübergehende Einschränkungen, wie sie etwa bei einer akuten Erkrankung auftreten, fließen nicht in die Bewertung ein.

Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt:

Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Was leistet die Pflegekasse?


  • Pflegesachleistungen

    Pflegesachleistungen

    Um Unterstützung bei der Pflege zu Hause zu erhalten, können Pflege- und Betreuungsbedürftige die Hilfen ambulanter Pflegedienste nutzen. Sind diese durch Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen zugelassen, können sie Leistungen der Grundpflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung und der häuslichen Betreuung erbringen, deren Kosten innerhalb der geltenden gesetzlichen Höchstbeträge von der Pflegeversicherung übernommen werden. Bis zu welchem Betrag pro Monat die Pflegekassen diese Leistungen finanzieren, hängt davon ab, welcher Pflegegrad vorliegt sowie ob ggf. eine dauerhafte erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt worden ist. Einen Überblick über die jeweiligen Höchstgrenzen gibt die untenstehende Tabelle. Überschreiten die Kosten diese monatlichen Höchstbeträge, sind die nicht abgedeckten Kosten vom Versicherten selbst zu tragen. Ist es aus finanziellen Gründen nicht möglich, die verbleibenden Pflegekosten selbst zu tragen, kann ggf. ein Anspruch auf Leistungen der Sozialhilfe zur Abdeckung der Pflegekosten bestehen.

    Wie hoch sind die Leistungen in den Pflegegraden?

    Die wichtigsten Sachleistungsbeträge laut dem Pflegestärkungsgesetz II sind ab dem 01.01.2017 wie folgt:

    Pflegegrad Geldleistung Sachleistung Entlastungsbetrag § 45 b
    1 - - 125 Euro
    2 316 Euro 689 Euro 125 Euro
    3 545 Euro 1.298 Euro 125 Euro
    4 728 Euro 1.612 Euro 125 Euro
    5 901 Euro 1.995 Euro 125 Euro

  • Pflegegeld

    Pflegegeld

    Da mancher selbst darüber entscheiden will, wie und von wem er gepflegt werden möchte, gibt es die Möglichkeit, Pflegegeld in Anspruch zu nehmen. Voraussetzung für den Bezug von Pflegegeld ist, dass die häusliche Pflege selbst sichergestellt ist, z. B. durch Angehörige oder andere ehrenamtlich tätige Pflegepersonen. Eine vorgeschriebene regelmäßige pflegefachliche Beratung soll helfen, die Qualität der häuslichen Pflege zu sichern und den Pflegenden Hilfestellung zu geben.

    Das Pflegegeld wird dem Betroffenen von der Pflegekasse überwiesen. Dieser kann über die Verwendung des Pflegegeldes grundsätzlich frei verfügen und gibt das Pflegegeld regelmäßig an die ihn versorgenden und betreuenden Personen als Anerkennung weiter. Um eine optimale, auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmte Pflege zu gewährleisten, ist es möglich, den Bezug von Pflegegeld mit der Inanspruchnahme von Sachleistungen (Hilfe von Pflegediensten) zu kombinieren. Das Pflegegeld vermindert sich in diesem Fall anteilig um den Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen.

    Regelmäßige Beratungseinsätze bei Pflegegeldbezug

    Wer muss und wer kann Beratungseinsätze in Anspruch nehmen?

    Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, müssen in den Pflegegrade 2 und 3 einmal halbjährlich sowie in den Pflegegrade 4 und 5 einmal vierteljährlich eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit in Anspruch nehmen.

    Der Beratungsbesuch dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege. Er kann von zugelassenen Pflegediensten und von neutralen und unabhängigen Beratungsstellen mit pflegefachlicher Kompetenz, die von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannt sind, durchgeführt werden, aber auch von den Pflegeberaterinnen und -beratern der Pflegekassen.


  • Kombinationsleistung

    Kombinationsleistung

    Der Bezug von Pflegegeld und von ambulanten Pflegesachleistungen kann im Rahmen der häuslichen Pflege auch miteinander kombiniert werden (sogenannte Kombinationsleistung). Das Pflegegeld vermindert sich dann anteilig (prozentual) in dem Umfang, in dem in dem jeweiligen Monat ambulante Pflegesachleistungen in Anspruch genommen worden sind.

    Urlaubsvertretung / Verhinderungspflege

    Wenn Sie als private Pflegekraft oder als Angehöriger einen pflegebedürftigen Menschen pflegen, sollten Sie auch Urlaub machen können. Außerdem könnten Sie wegen einer Erkrankung ausfallen. In diesen Fällen übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für eine Ersatzpflege. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der ersten Verhinderungspflege mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.

    Die Pflegekasse übernimmt die Kosten in Höhe von

    a) bis zu 1.612 Euro, sofern die Ersatzpflege erwerbsmäßig oder durch eine Pflegeperson durchgeführt wird, die nicht bis zum zweiten Grad mit dem Pflegebedürftigen verwandt oder verschwägert ist und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt. Oder

    b) 150 % des Pflegegeldes für die festgestellte Pflegestufe, sofern ein bis zum zweiten Grad Verwandter/Verschwägerter oder eine Person, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft lebt, pflegt. In diesem Fall können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, bis zu einer Höhe von 1.612 Euro übernommen werden.

    Verhinderungspflege kann bis zu sechs Wochen pro Kalenderjahr in Anspruch genommen werden. Wird gemäß der Kriterien nach a) gepflegt, können bis zu 50 % des Leistungsbetrages für Kurzzeitpflege, also bis zu 806 Euro zusätzlich, für Verhinderungspflege ausgegeben werden. Diese 50 % stehen dann aber nicht mehr für eine Kurzzeitpflege zur Verfügung. Die Verhinderungspflege kann dadurch auf bis zu 150 % des bisherigen Betrages ausgeweitet werden.

    Während der Verhinderungspflege wird bis zu vier Wochen je Kalenderjahr die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes weitergezahlt.


Häusliche Krankenpflege


Welche Pflegeleistungen werden von der Krankenkasse bezahlt?

Sofern durch häusliche Krankenpflege ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verkürzt werden kann oder wenn ein Krankenhausaufenthalt aus bestimmten Gründen nicht möglich ist, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten je Krankheitsfall für einen Zeitraum von bis zu vier Wochen – in begründeten Ausnahmefällen auch länger.

Die häusliche Krankenpflege umfasst in der Regel die Grund- und Behandlungspflege (z. B. Verbandswechsel) sowie die hauswirtschaftliche Versorgung im erforderlichen Umfang. Häusliche Krankenpflege in Form von Behandlungspflege wird auch dann erbracht, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist.

Die Krankenkasse kann zusätzlich zu leistende Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung vorsehen und deren Umfang und Dauer bestimmen. Diese zusätzlichen Satzungsleistungen dürfen allerdings nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung nicht mehr von den Krankenkassen übernommen werden, da sie dann zum Aufgabenbereich der gesetzlichen Pflegeversicherung gehören.

Intensivpflege

Der besonders hohe Bedarf ist insbesondere gegeben, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft erforderlich ist, weil behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht erforderlich ist.

Bei Entlassung aus dem Krankenhaus gilt: Eine häusliche Krankenpflege kann durch Vertragsärzte, aber auch durch den Krankenhausarzt verordnet werden – der als zuletzt Behandelnder meistens am besten über die Situation des Patienten informiert ist. Für ihn besteht die Möglichkeit, aus dem Krankenhaus entlassenen Patienten für längstens drei Tage häusliche Krankenpflege zu verordnen und Arzneimittel mitzugeben. Der verantwortliche Krankenhausarzt hat den zuständigen Vertragsarzt darüber zu informieren. Für die ambulanten Pflegedienste bedeutet diese Neuregelung eine wichtige Verwaltungsentlastung.

Wer übernimmt die Kosten?

Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden als Sachleistung gewährt, das heißt, die Pflegedienste rechnen die angefallen, verordneten Kosten direkt mit der Krankenkasse ab. Es dürfen nur solche Pflegedienste häusliche Krankenpflege erbringen, die einen entsprechenden Versorgungsvertrag mit den Kassen geschlossen haben. In diesen Verträgen wird auch die Vergütung für die einzelnen Verrichtungen vereinbart.

Für Leistungen der häuslichen Krankenpflege muss eine Zuzahlung von 10 Euro pro ärztliche Verordnung bezahlt werden, zusätzlich werden für die ersten 28 Tage je Kalenderjahr 10 Prozent der Kosten als Eigenanteil fällig. Die Zuzahlungen werden von den Krankenkassen berechnet und eingezogen. Eine Ausnahme besteht, wenn die häusliche Krankenpflege wegen Schwangerschaft oder Entbindung benötigt wird, in diesen Fällen brauchen die betroffenen Frauen keine Zuzahlung zu leisten (§24 e und g SGB V).

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